一例下颌骨粉碎性骨折、左侧唇面部大面积撕脱伤的困难气道挑战，成功了
江和麟 麻城市人民医院
我是麻醉科的小麻一枚，一位还在积累经验和学习的住院医师，正值今天值急诊班。2018年12月5号，刚刚迎接完新生命的到来，又接到通知有一台神经外科急诊，心想来开颅了。抓紧时间，电脑上查看病例，术前诊断：1.重型颅脑损伤：右侧额颞部薄层硬膜下血肿、右额叶脑挫伤；2.下颌骨粉碎性骨折；3.左侧唇面部撕脱伤；4牙外伤，牙槽骨骨折。检查检验结果还未出来，既往史不详。准备全麻药物，抢救药物，插管用具，吸引器，吸引管。等待着病人的到来。
患者于15：45平车推入手术室，一起来的不止有熟悉的脑外科大夫，怎么还来一位口腔科大夫，当时也想不了那么多了，赶快检查患者：患者头面部已行包扎可见左侧唇面部小面积撕脱（因为包扎，当时看到的撕脱面积并不大），口腔内一直有血性渗出物，意识轻度模糊，对答尚可。上监护，BP：135/75mmHg、P:78次/分、R：18次/分，SPO2:96%。出去采集病史得知，患者无基础疾病，中午12点左右正常进食（患者饱胃），平时心肺功能1级。
当我回到手术间，外科大夫已经解开绷带，天啊我看到了什么？（如下图）下颌骨粉碎性的骨折，左侧唇面部大面积撕脱伤，而且一直有血性渗出（心里当时震惊了，这是典型的困难气道啊，患者肯定无法面罩通气了，患者又意识模糊会不会存在误吸，更有可能插管失败啊，而且患者还是饱胃）。
迅速通知我科江培颜主任，请主任会诊。主任此时正在跟骨科主任讨论一例患者的病情，听到我的汇报后，立马起身，迅速赶往手术间（我们主任是一位雷厉风行的人）。此时我已准备好所有的插管用具，随时可以开始麻醉。但是主任到手术间查看患者病情后，还没到两分钟就转身离开手术间，留给我高深莫测的背影（啊，主任你怎么走了，你还没指导我下一步该怎么办呢）。我追上主任，寻求指导，主任只告诉我重新谈话，又留给我了一个背影（主任到底干什么去了）？没过多久，主任回到了手术间，提着一个黑色的箱子，我既熟悉又陌生的箱子（可视软镜，这个设备到我科室满打满算还没有到一年呢）。这时科室同事都过来帮忙（我们科室是一个团结的队伍），重新准备插管用具（原谅我的小白一面，当时只准备了经口插管用具，并没有经鼻插管用具，现在想想当时准备的插管用具很多方面没有考虑到）。
在主任的指导下，我们于16:00开始进行表麻加慢诱导加快诱导电子气管软镜引导下气管插管。
1. 准备好电子软镜，套上6.0#弹簧气管导管（因为预计是困难气道，导管选择型号已经是成年男性所使用的最小型号）。
2. 将麻醉机氧流量开到7L/分钟，将面罩放置在患者口鼻处，嘱患者深呼吸，保证患者充分的氧合，保证氧储备，提升患者的血氧分压。
3. 进行表麻，经鼻滴入利多卡因、麻黄碱，同时进行口腔内吸引（防止患者误吸），反复多次，表麻充分。此时BP：140/80mmHg、P:70次/分、R15次/分，SPO2:100%。
4. 表麻完善后主任指示给予舒芬太尼5ug，依托咪酯10mg，患者意识消失，但仍旧有自主呼吸。此时主任开始了电子气管软镜引导下经鼻气管插管，顺利通过鼻腔（成功了一小步了，加油）；看到了会厌，声门，前端进入到声门里面，看到气管环了（胜利就在眼前了），此时患者几乎没有躁动（我们的表麻和镇静还是很充分的）。主任发出振奋的声音：“快速诱导，给予剩余诱导药物，现在即使有反流我们也不怕了，有反流或者误吸也是在镜下可见了，而且也可以立即吸引（我们的可视软镜带有吸引功能）。”此时BP：135/78mmHg、P:65次/分、R：12次/ 分，SPO2:100%。
5. 立即给予舒芬太尼20ug，依托咪酯10mg，顺式阿曲库铵10mg。等待1.5min后，将电子气管软镜继续插到气管隆突处，在软镜的引导下顺利经鼻插入气管导管，立即打气囊防止误吸（置入气管导管时有轻微躁动），此时可以看见双侧支气管内有血性的误吸物（术前已经发生的误吸），立即进行吸引。吸引完毕后。连接麻醉机。此时BP：145/90mmHg、P:80次/分、R：12次/分，SPO2:100%。
（上图就是我们主任，操作软镜熟练，从容淡定，所有操作都是一步完成，关键时刻总有一颗大心脏。）
（选择经鼻插管方便进行下颌骨一期固定）
插管完成了，心里的石头终于落下来了，对我们麻醉最大的挑战成功了。按照主任的下一步要求，查血气，血气结果示：pH：7.20；PCO2：68mmHg；PO2：385mmHg；AB：28.0mmol/L；BE：+2.8mmol/L（患者误吸导致交换功能障碍，呼吸性酸中毒）。调节呼吸参数，给予5个PEEP ,1h后复查血气示：：pH：7.21；PCO2：63mmHg；PO2：415mmHg；AB：28.1mmol/L；BE：+2.8mmol/L。手术结束时复查血气示：：pH：7.22；PCO2：60mmHg；PO2：445mmHg；AB：28.3mmol/L；BE：+2.9mmol/L。患者术中生命体征平稳，经过神经外科、口腔科、眼科的多学科诊疗手术顺利完成历时3.5h，带管送入ICU。
（术后患者恢复了容貌）
患者于第二天8:30，患者清醒，肌力恢复良好拔出气管导管，经鼻吸氧（2L/分）SPO2保持在95%。
在主任带领的团队下，一例少见的下颌骨粉碎性骨折、左侧唇面部大面积撕脱伤的困难气道，成功的转危为安，完成了我院第一例表麻加慢诱导加快诱导电子气管软镜引导下气管插管。主任的判断，临时的决断，深厚的学识，操作时的从容淡定给我留下了深刻的映象。也认识到自己对重症病人的判断，处理的不足。在我今后的执业生涯中，工作要做到精益求精，保证患者的生命安全，当好病人的守护者，学习永远在路上。
麻城市人民医院麻醉科简介
麻城市人民医院为三级乙等医院，麻醉科成立于20世纪60年代。是麻城市的麻醉质控中心。现有在岗医生22人，其中主任医师1名，副主任医师1名，主治医师 6名，住院医师14人。拥有本辖区内最优秀，技术力量最强大的麻醉团队，承担着麻城及周边近200万人口的手术麻醉诊疗工作。